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Atenção:
As informações presentes nesta página são apenas um modelo dos Contratos de Planos de Saúde. Por tanto ao fazer um planos de saúde Leia atentamente o contrato da sua Operadora antes de assina-lo.
 




CONTRATO DE COBERTURA DE DESPESAS AMBULATORIAIS E/OU HOSPITALARES COM OBSTETRICIA





1. OBJETIVO DO CONTRATO
O contrato de Plano de Saúde tem por objetivo uma Prestação Continuada, dentro dos limites Estabelecidos pela Lei n º 9.656/98, suplementar e respectiva legislação, de Serviços de Plano Privado de Assistência à Saúde, visando uma Assistência Médica Hospitalar, Obstetrícia, inclusive, com cobertura De Todas as doençasda Classificação Estatística de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e do Rol de Procedimentos, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época do evento, por prazo indeterminado, sem limite financeiros Beneficiário do principal e / ou de seus dependentes incluídos Devidamente nenhum contrato.


2. DEFINIÇÕES

2.1. Acidente pessoal
É todo evento, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, exclusiva e súbito Diretamente externo, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e Independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.

2.2. Aditivo
É o documento emitido pela CONTRATADA que expressa alteração do contrato do plano de saúde.

2.3. Agravo
É o acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano de saúde, para que O beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para uma doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as Condições negociadas entre Operadora e BENEFICIARIO.

2.4. Aniversário
è uma data do término do prazo de vigência do contrato ou de cada renovação deste.

2.5. Beneficiário
è uma pessoa física, titular ou dependente que Possui direitos Definidos em contrato assinado com uma operadora de plano privado de assistência à saúde para a garantia de Assistência Médico-hospitakar e / ou odontológica.

2.6. Principal Benificiário
è uma pessoa física que faz parte do Grupo Beneficiado, em decorrência de participação societária ou vínculo com uma ESTIPULANTE, nas formas empregatícia ou estatuária.

2.7. Benificiário Dependente
è uma Pessoa Física efetivamente incluída neste contrato pelo BENIFICIÁRIO PRINCIPAL E assim definida: cônjuge, companheiro (a), filhos (as), solteiros (as) até 21 anos incompletos ou filhos (as) solteiros (as) até 24 anos, estudantes comprovadamente universitários (as) ou cursando escola tecnica de 2 º Grau.

2.8. Carência
è o período de tempo ocorrido e ininterrupto, contado da data de desão ao contrato, durante o qual o BENIFICIÁRIO, mesmo com o pagamento da mensalidade pela ESTIPULANTE, não tem Direito a determinadas coberturas e / ou procedimentos.

2.9. Carteira de Identificação 
Carteira personalizada e individual, que servirá para identificar o PRINCIPAL BENIFICIÁRIO e seus DEPENDENTES junto à contratada.

2.10. Cirurgia Eletiva
è o procedimento cirúrgico constante do Rol de Procedimentos instituido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS dados em um ser realizado de escolha do BENIFICIÁRIO ou de seu médico, desde que não comprometa os dados referida A eficácia do tratamento.

2.11. Cobertua Assistencial
è uma denominação dada ao conjunto de direitos (tratamentos, serviços médicos, procedimentos, hospitalares) organizada por uma segmentação que o consumidor tem direito previsto na Legislação e de Saúde Suplementar nenhum contrato firmado pela operadora.

2.12. Cobertura Opcionais
São as coberturas pelas quais o ESTIPULANTE pode optar, pagando seu Respectivo valor.

2.13. Cobertura Parcial Temporária
è uma suspenção, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou Adesão ao Plano Privado de Assistência à Saúde, de cobertura da Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos desde que relacionadas exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo BENEFICIARIO ou seu representante.

2.14. Condições Gerais
è o conjunto de cláusulas contratuais que Estabelece Obrigações e direitos tanto para um quanto para um CONTRATADA ESTIPULANTE eo BENIFICIÁRIO.

2.15. Contratada
è uma operadora, que assume todos os riscos inerentes às coberturas de despesas ambulatoriais e / ou hospitalares obstétricas e, nos termos e limites destas Condições Gerais.

2.16. Co-participação
è uma participação financeira do BENIFICIÁRIO nos custos dos Procedimentos médicos-hospitalares realizados por ele ou seu DEPENDENTES.

2.17. Emergência
è uma alteração aguda do estado de saúde que implica risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, em cacterizada declaração do médico assistente.

2.18. Entrevista Qualificada
è uma entrevista no qual ocorre o preenchimento de um formulário de Declaração de Saúde, contratada PELA elaborado, no qual o BENIFICIÁRIO ou seu responsável relaciona, se for o caso, toda (a (s) doença (s) ou lesão (ões) preexistente (sobre s) (s) qual (is) tenha prévio conhecimento, tanto em relação a ele próprio quanto a todos os DEPENDENTES Integrantes do Formulário de Dados Cadastrais. BENIFICIÁRIO O JAF PODERÁ-se de um médico orientadorda Rede Refenciada ou, ainda, de um médico de sua preferência, desde que, se por último, Assuma o Onos da entrevista.

2.19. Estipulante
è uma pessoa jurídica que contrata o Plano de Saúde, ficando investida dos poderes de representação dos BENIFICIÁRIOS Perante uma contratada, sendo responsável por todas Comunicações, avisos e esclarecimentos sobre as Condições Gerais inerentes a esse contrato.

2.20. Evento Coberto
è o conjunto de ocorrências, identificadas após o início de vigência do contrato, que, por si só, implique Necessidade de utilização de um ou mais Procedimentos PREVISTOS contratualmente, respeitados os devidos prazos de carência.

2.21. Ficha Cadastral
è o documento pelo qual um ESTIPULANTE informações à CONTRATADA os dados pessoais do BENIFICIÁRIO PRINCIPAIS e dependent seus.

2.22. Grupo Benificiário
É o conjunto de pessoas que poden ser aceitas sem contrato, Diretamente vinculadas à ESTIPULANTE ou, no caso dos DEPENDENTES, por Intermédio do BENEFICIARIO PRINCIPAL.

2.23. Segmentação Assistencial
É o tipo de cobertura contratada sem plano privado de assistência à saúde.

2.24. Serviço Auxiliar ou Serviço complementa
É o procedimento constante da Tabela do Rol de Procedimentos Médicas, instituido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, solicitado por médico, com o obejetivo de auxiliar na recuperação da saúde do BENEFICIARIO.

2.25. Tabela de Procedimentos Médico-Hospitalares 
É uma relação de procedimentos médicos, valorados Através de Quantidades de Unidades de Serviços, vigente na CONTRATADA para efeitos de cálculo do pagamento das respectivas coberturas e reembolsos contratuais conforme CONDIÇÕES.

2.26. Urgência
É uma situação caused por evento Resultante de acidente pessoal ou de complicação No processo gestacional.

2.27. Sinistro
è toda despesa médico e/ou hospitalar efetuada pelo BENEFICIÁRIO e coberta pelo plano.

2.28. Hospital-Dia
É o regime de internação caracterizado pela permanência do BENEFICIÁRIO em unidade hospitalar, por período não superior a 12 horas diárias, para realização de procedimentos cobertos pelo pelo plano. 


3. NATUREZA DO CONTRATO
Contrato bilateral , contemplando direitos e Obrigações para ambas as partes, nos termos da Legislação em vigor, aplicando-se em especial os dispositivos inseridos nos artigos 458 a do Código Civil, caracterizando-se como contrato de adesão, na forma do disposto na art. 54 da Lei n º 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor).


4. TIPO DE CONTRATAÇÃO
Plano Coletivo Empresarial ou Plano Individual / Familiar de Assistência à Saúde Suplementar.


5. COBERTURAS DO PLANO DE SAÚDE
Respeitados os prazos de carência, como exclusões e as coberturas estabelecidas e Anexos escolhidas nas Condições Gerais e em seus, o Plano de Saúde cobre despesas ambulatoriais e / ou hospitalares com obstetrícia, exames complementares e serviços auxiliares não Listados Rol de ProcedimentosVigente editado pela ANS e suas atualizações, bem como as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doesnças e Problemas com um Realacionados Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10).

5.1. Coberturas não Âmbito Ambulatorial
a) Cobertura de consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas
para pré-natal, em todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM e Aprovadas pelo Conselho de Saúde Suplaementar.

b) Coberturas de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais Procedimentos
ambulatoriais, incluindo Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico
assistente ou cirurgião dentista assistente Devidamente habilitado, mesmos quando
realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação.

c) Cobertura para os seguintes Procedimentos Considerados Especiais:
§            hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;
§          quimioterapia ambulatorial;
§          Radioterapia ambulatorial;
§          hemoterapia ambulatorial;
§          cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

5.2. Coberturas não Âmbito Hospitalar com Obstetrícia
Compreende os atendimentos em unidade hospitalar, em clinicas básicas e especializadas, listadas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM:

a)    
Cobertura por um período de 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias por ano para internações hospitalares Clínicas e / ou cirúrgicas e Centro de Terapia Intensiva;

b)    
Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e   alimentação;

c)     Coberturas de exames complementares indispensáveis ao controle da evolução da doença elucidação diagnóstica;

d)     Fornecimento de medicamentos nacionais e nacionalizados, anestésicos, gases medicinais, transfusões, prescrição do médico assistente;

e)     Taxas de Cobertura, incluindo materiais utilizados, assim como da Remoção do paciente, quando comprovadamente Necessária, para outro Estabelecimento  Hospitalar, em Território Brasileiro, dentro dos limites da abrangência geográfica prevista contrato não;

f)       Cobertura de despesas de acompanhante para BENEFICIÁRIOS menores de 18 anos, exceto refeições e despesas extraordinárias. Nos planos individuais com acomodação, O beneficiário terá direito um acompanhante, exceto um refeições e despesas extraordinárias.

g)     Cobertura para os seguintes procedimentos, especiais Considerados, Cuja Necessidade Esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:

§         Hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;

§         Oncológica Quimioterapia ambulatorial;

§         Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante, braquiterapia e;

§         Hemoterapia;

§         Nutrição parenteral ou enteral;

§         Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;

§         Embolizações e radiologia intervencionista;

§         Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

§         Fisioterapia;

§         Transplantes de rins, córneas e autólogos - Serão Cobertos o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, Doadores com despesas assistenciais, medicamentos utilizados durante uma internação (exceto medicação de manutenção), despesas com captação, transporte e preservação dos Órgãos, na forma de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS;

§         Procedimentos obstétricos

h)     Os Procedimentos hospitalares por definição que puderem ser realizados em regime ambulatorial Serão Cobertos pela contratada, desde que haja indicação do médico assistente, não exista prejuízo para a saúde do BENEFICIARIO e este faça opção por regime de tal procedimento.

i)        Procedimentos obstétricos e cobertura para assistência pré-natal;

j)       Cobertura durante os primeiros 30 dias, a partir da data de nascimento para o (s) filho (s) nascido (s) de parto coberto pelo plano de saúde ou uma partir de dados da adoção, para o (s) filho (s) Adotado (s) pelo BENEFICIARIO PRINCIPAIS Durante a vigência do contrato.

6. COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA
Prazo de 24 meses de suspensão da cobertura de eventos como hospitalização:, cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, nos casos de lesão ou doenças preexistentes à data da assinatura do contrato.


7. COBERTURA DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA
A cobertura para os casos de urgência e emergência está limitada até as primeiras 12 horas de atendimento nos seguintes casos:

a) Emergências ocorridas durante o período de carência;

b) Urgências e Emergências referentes ao processo gestacional, durante o période de carência;

c) Urgências e Emergências temporária para doença ou lesão com cobertura parcial.


8. LIMITES DE COBERTURA
A cobertura de Transtornos Psiquiátricos está limitada, de acordo com o quadro a seguir:

a)  Psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um pu mais profissionais da área de saúde mental, iniciada imediatamente após o atendimento de emergência, com duração máxima de 12 semanas, limitada a cobertura de 12 sessões, não comulativas, por ano de vigência do contrato;

b)  15 dias, em hospital geral para portador de transtornos psiquiátricos que apresentem quadro de intoxicação ou abstinência provocada por alcoolismo ou outras formas de dependência química, necessitando por isso de hospitalização

c) 30 dias, não cumulativos, por ano de vigência, em hospital psiquiátrico, em unidade de terapia ou em enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portador de transtornos psiquiátricos em situação de crise.

d) 8 semanas, não cumulativas, por ano de vigência, para portador de transtornos psiquiátricos em situação de crise, quando prevista sua realização em regime de Hospital Dia.

e) 180 dias, não cumulativos, por ano de vigência, em regime de Hospital Dia, para tratamento de transtornos psiquiátricos especificadamente para diagnósticos relacionados no CID 10 (Classificação internacional de doenças) a seguir relacionados:

 CID 10 da OMS
 (Organização
Mundial de Saúde)
 
                                 DIAGNÓSTICO                          
 F00 a F09  Transtornos mentais organicos, inclusive os sintomáticos  
 F20 a F29  Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e delirantes
 F70 a F79  Retardo mental
 F90 a F98  Transtornos do comportamento e emocionais que apareçam
 habitualmente durante a infância ou adolescência


9. DESPESAS NÃO COBERTAS
1. Procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como próteses, órteses e seus acessórios para o mesmo fim;

2. Cirurgias plásticas em geral, para fins estéticos;

3. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspécto médico, ou não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina;

4. Despesas extraordinárias, enfermagem particular, ainda que em hospital, e assistencia médica domiciliar, mesmo que as condições do paciente exijam cuidados especiais ou extraordinários;

5. Atendimento nos casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declaradas pela autoridades competentes;

6. Tratamentos ou procedimentos relacionados à inseminação artificial;

7. Materiais e medicamentos importados não nacionalizados;

8. Medicamentos ministrados ou utilizados em tratamento domiciliar;

9. Remoções por via aérea, marítima e fluvial;

10. Transplantes de órgãos, exceto tranplantes de córnea, rins e autólogos;

11. Tratamentos em clínicas de repouso e emagracimento (SPA), estâncias hidrominerais, clinicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitam de cuidados médicos em ambienta hospitalar;

12. Logopedia;

13. Vacinas;
 
14. Tratamentos odontológicos de qualquer natureza;

15. Exames médicos e complementares de saúde ocupacional (admisional, periódico e demissional);

16. Cirurgia refrativa, exceto as de grau igual ou superior a 7 (sete) uni ou bilateral.


10. PRAZOS DE CARÊNCIA (Prazos máximos de carência, podendo haver redução em caracter promocional e descrito em aditivo):


EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS
24 horas
- Emergências e urgências

CONSULTAS MÉDICAS
30 dias
- Todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho de Saúde Suplemntar - CONSU.

EXAMES COMPLEMENTARES
30 dias
- Analise clínicas e todos os decorrentes de consultas médicas, exceto aqueles especificados a baixo.

180 dias - Anatomopatologia e citopatologia, Angiografia, Artroscopia diagnóstica, Biopsia e punção, Densitometria óssea, Doppler, Duplex scan, Ecocardiografia uni e bidimensional com Doppler, Eletroencefalograma, Endoscopias (digestiva, ginecológica, respiratória e urológica); Exames decorrentes de doenças cardíacas, neurológicas e vasculares; Exames genéticos, exames oftalmológicos, Exames otorrinolaringológicos, Laparoscopia, Medicina neclear, Neurofisiologia, Radiologia simples e contrastada, Radiologia intervencionista, Ressonância magnética, Teste de função pulmonar, Tococardiografia, Tomografia computadorizada, Ultrassonografia em geral, Ultrassonografia obstétrica, Urodinâmica.

SERVIÇOS AUXILIARES
30 dias
- Fisioterapia, sessões com nutricionistas, sessões com fonoaudiólogos e sessões com terapeuta ocupacional.

180 dias - Diálise, hemoterapia, quimioterapia, radioterapia, sessões de acupuntura e psicoterapia.

CASOS CLÍNICOS E CIRÚRGICOS
180 dias - Internações: Casos clínicos em geral, Doenças Infecto-contagiosas, Internação Psiquiatra, Atendimento para Psicoterapia de Crise, Cirúrgia Cardíaca, Neurológica, Vascular, Refrativa, Bariátrica, Ortopédica para Hérnia de disco, Desvio de Coluna, Artrose, Cirúrgias por vídeo, colpocistoperineoplastia, Cirurgias com Órteses, Próteses, Implantes, Transplantes de rins, córneas e autólogos, Dermolipectomia, Laqueadura Tubária, Vasectomia, Implante de Dispositivo intra-uterino, Surdez, Litotripsia, Oncologia, Oxigenoterapia Hiperbárica e intervenções cirúrgicas eletivas de qualquer espécie e não prevista nos itens anteriores.

300 dias - Parto a termo.

24 meses - Doenças e lesões preexistentes.


11. REAJUSTE

11.1. Por Faixa Etária (Planos Individuais e Empresariais)
Sempre que ocorrer alteração na idade do BENEFICIÁRIO PRINCIPAL ou na de qualquer um de seus DEPENDENTES que signifique deslocamento para outra faixa etária, um novo valor de mensalidade será cobrado, a partir do mês seguinte ao da ocorrência da alteração, de acordo com as faixas etárias definidas por lei e seus respectivos percentuais - que varia de uma operadora para outra.

Faixas Etárias:
00 a 18 anos                             
19 a 13 anos
24 a 28 anos
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos
59 ou mais

11.2. Reajuste Financeiro (Planos Individuais e Empresariais)
O reajuste financeiro ocorrerá anualmente, no dia de aniversário do contrato (data da assinatura), conforme índice autorizado pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar - ANS

11.3. Reajuste em Função da Sinistralidade (Somente Planos empresariais)
Independente do rejuste financeiro anual da mensalidade a CONTRATADA efetuará, semestralmente, revisão da taxa de sinistralidade  
 
 

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